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主要的使用误区包括,细胞外液以Na+为主

发布时间 : 2020-05-15 13:46    点击量:

发布时间:18-03-12 17:16分类:技术文章 标签:BMT923,BMT923胶体渗透压测定仪,BMT923胶体渗透压测定仪适用范围 BMT923胶体渗透压测定仪由德国BMT公司研发,胶体渗透压简称(COP),BMT923获得多国*,主要用于体外循环、麻醉科、ICU、CCU等科室的临床研究,为临床医生提供诊断、预防、治疗毛细血管渗血、失血,引起胶体渗透压下降,导致的肺水肿,脑水肿等各种疾病。由于国内*近才进行COP的常规测定,很多研究者正在研究这个基本的生理参数。胶体渗透压测定仪可以为他们提供*好的工具。 监测患者血液或蛋白类生物制品的胶体渗透压值(cop),为临床医生等提供诊断、预防、治疗的相应参数。BMT923胶体渗透压测定仪主要适用于需要监测血液及其他蛋白性生物制品的胶体渗透压数值,为临床提供治疗依据的科室:体外循环、ICU 、CCU、麻醉科、急诊科、器官移植、肾内科、肿瘤科、妇产科、儿科(NICU)、烧伤科、临床实验室等。1、心胸外科(1)通过测定 COP 作为血液稀释度指标 ; 体外循环血液释稀法灌注后应监测血液胶体渗透。(2)通过监测胶体渗透压来调整灌注量有助于减弱心肺转流术后的高动力反应。(3)术中,术后胶体渗透压的监测可提高手术成功率,改善患者术后转归。(4)胶体渗透压的监测对于体外循环围术期的液体管理有极其重要的意义,有助于改善内环境减少器官管衰竭的发生。2、 ICU(1)COP用于监控白蛋白的输入 , 或者血浆的扩容 , 目标在于治疗水肿。(2)胶体渗透压可作为急性肺水肿发生的前兆指标。(3)胶体渗透压是确定应用白蛋白适应征得准确指标.比较根据白蛋白浓度的高低来补充白蛋白更为科学,可靠。(4)胶体渗透压的测定在ICU可作为预防肺水肿的重要指标,可为临床已发生的水肿提供鉴别诊断。(5)胶体渗透压在临床可作为重大疾病和死亡的重要预测指标.根据大量临床研究发现,COP值过低的患者死亡率很高。3、麻醉科手术过程总是伴随着血浆或人工胶体的使用.胶体渗透压的检测可为术中患者的胶体补充提供明确的科学依据,更利于患者内环境的稳定,更利于患者术后恢复.通过对人工胶体的COP检测,可助于选择更适应的胶体。4、肾科COP 用于指导重新调节透析后的血容量。由于在透析操作过程中总蛋白量没有变化 , 所以用渗透压计测定是一种方便可靠的方法。5、产科(妇产科)妊娠后期毛细血管渗漏综合症是常见的并发症。妊高症时 COP 会从 22mmHg下降至 18mmHg,产后为 14rmmHg 。产后 COP 显著下降导致血管内外液体交换失衡 发生肺水肿的占 1/2 。其次为 COP-PCWP(肺毛细血管楔压)梯度的变化。正常情况下两者梯度差为 8mmHg, 小于 4mmHg 可能发生肺水肿。产后 6 小时是 COP水平*低的时候, 此时恰 好是子宫缩复 , 回心血量增加 , 心排血量和 PCWP 达高峰期。由于以上诸因素同时并存 , 所以妊高症并发肺水肿多发生于产后即时,这时候监测 COP 意义重大。6. 液体管理(透析中心)(1)在体外循环和肾脏透析中,血容量在上述治疗过程中发生巨大的变化。血液稀释导致血浆胶体渗透液压降低,持续的COP过低,易导致术后的器官功能失调。此时通过监测胶体渗透压来调整胶体的补充可建立稳定的内环境,提高手术质量和患者的恢复质量。(2)在白蛋白液体疗法中,大量的临床研究表明,通过检测COP来确定是否补充白蛋白及定量补充白蛋白比以血清白蛋白为依据来补充更为可靠。

超声心动图

发布时间:18-04-02 17:22分类:技术文章 标签:BMT923,BMT923胶体渗透压测定仪,BMT923胶体渗透压测定仪的主要结构 BMT923胶体渗透压测定仪主要分为以下几个部分:BMT923测定仪上部为样品室,有半透膜及其固定装置;下部为参比液室,有电压传感器;在样品室的加样口有手动盐水泵,出口有内置电子抽吸泵。 BMT923胶体渗透压测定仪的主要结构 半透膜; 支持膜的筛网,不锈钢质,镀有特富珑; 密封环,硅质橡皮带; 电子压力传感器,用于测定参比室的负渗透压; 参比室,充满生理盐水; 样品室,样品从顶部加入,并在其中进行测定; 连接参比室的测定室下部,聚乙醛树脂; 连接样品室的测定室上部,聚乙醛树脂; 半透膜的更换 、校定 :用白蛋白样品液进行校定,5%的人滴注白蛋白液的渗透压约为19.5 mmHg. 如果得到一个固定值,则半透膜是完好的。如果数值持续下降,则膜可能坏了,或者放置不好。

肺泡腔内有水肿液及漏出的红细胞,肺泡壁毛细血管扩张充血

目前研究证据尚不充分,基于广泛经验认为有效的适应证:

Ⅱ 小样本、随机研究、结论不确定

4.淋巴回流受阻乳腺癌根治术后,由于腋窝淋巴结切除后的局部淋巴液循环破坏,可发生患侧上肢水肿;丝虫病时下肢和阴囊由于淋巴管被虫体阻塞,常发生下肢和阴囊水肿。此外淋巴管广泛性的癌细胞栓塞可引起局部水肿。

11. 预防自发性腹膜炎后肾衰: 多项研究表明,SBP 时使用白蛋白联合广谱抗生素可降低Ⅰ型 HPS 发生率及死亡率。EASL 手册中使用方法为,首日 1.5 g/Kg,第 3 天 1 g/Kg。

尿量是反映肾灌注和微循环灌注状况的有效指标,术中尿量应维持在1.0 mL/ 以上, 但麻醉手术期间抗利尿激素分泌增加,可影响机体排尿,故尿量并不能及时反映血容量的变化。颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度也是术中判断血容量的有效指标;

发生水肿的组织,体积增大,颜色苍白,镜下可见水肿液积于细胞和纤维结缔组织之间或腔隙内。由于水肿液含血浆蛋白,故HE染成粉红色。肺水肿时,肺泡腔内充满水肿液。切开肺时可有泡沫状液体自切面溢出。脑水肿时脑回变扁平,脑沟变浅。镜下,脑灰质和白质疏松,血管周围间隙加宽。严重时脑组织在高倍镜下呈网化状态。严重脑水肿时可形成脑疝。

  1. 李新辰, 赵志刚. 白蛋白使用的循证评价与合理性探讨. 药物与临床, 2015, 12(16): 16-20

  2. 李艳娜, 崔向丽. 白蛋白不合理应用分析及合理使用原则. 循证与评价, 2013, 10(4): 27-28,35

  3. 刘益清, 李强. 2015 年我院人血白蛋白的临床使用与药学管理. 海峡药学, 2017, 29(4): 210-212

  4. 杭永付, 郑晓娴, 张彦, 等. 人血白蛋白临床应用调查及合理性分析. 药学与临床研究, 2015, 23(6): 581-583

  5. Lee C. Vermeulen, et al. The University Hospital Consortium Guidelines for the Use of Albumin, Nonprotein Colloid, and Crystalloid Solutions. Arch Intern Med, 1995, 155: 373-379

休克、烧伤、肠梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、颅脑损伤、成人呼吸窘迫综合症的患者以及重度妊高症孕妇等复杂手术的液体治疗,应首先判定患者的病理生理特点,综合动态监测的结果,采用适当种类的液体,并针对术中液体的实际需要量进行积极治疗。

一、水肿的原因和机制

有些医务人员习惯于对各种危重患者使用白蛋白,认为能提高免疫力,改善全身状态。但并无循证学依据表明白蛋白对危重疾病有特殊治疗作用,相反,某些情况下甚至可能增加死亡率。

附件3 不同年龄人体的体液组成

图3-16 肺水肿

1. 失血性休克: 液体复苏首选晶体液,可合用非蛋白胶体液。后者的费用效益比优于白蛋白。如患者需限钠或对胶体液有禁忌,可使用白蛋白。

图片 1

3.毛细血管壁通透性增高血管活性物质、细菌毒素、缺氧等可增加毛细血管壁的通透性而引起水肿。炎性病灶的水肿即主要由于毛细血管壁的通透性增高,血管神经性水肿和变态反应引起的水肿亦属此一机制。此类水肿通常发生于血管壁受损的局部。

2. 非失血性休克: 晶体液为一线用药,胶体液用于存在肺毛细血管渗透或外周水肿时,如有胶体液禁忌,可使用白蛋白。

无创血压

1.血浆胶体渗透压降低见于蛋白质吸收不良或营养不良及伴有大量蛋白尿的肾脏疾患等。当血浆白蛋白量降到2.5±0.5g%或总蛋白量降到5±0.5g%时,就可出现水肿,为全身性。

16. 抢救危重患者: 白蛋白的有效性及安全性研究结论矛盾。目前肯定的是,外伤性脑损伤患者使用可增加死亡率;对败血症及败血症休克的治疗可能有优势。而在其他危重病治疗中,白蛋白并不比晶体液及胶体液有优势。

麻醉手术期间的液体需要量包括

2.毛细血管内流体静力压升高见于各种原因引起的静脉阻塞或静脉回流障碍。局部静脉回流受阻引起相应部位的组织水肿或积水,如肝硬变引起胃肠壁水肿的和腹水,心力衰竭时的腔静脉回流障碍则引起全身性水肿。

13. 肾病综合征: 可用于急性严重的外周水肿及肺水肿。

有创动脉血压

二、水肿的病变

3. 肝切除手术: 如切除体积>40%,推荐使用晶体液维持血容量,使用胶体液及白蛋白亦可,取决于剩余肝脏的功能及血液动力学情况。

人体体液分为细胞内液和细胞外液,由细胞膜所分隔。通过细胞膜上Na+/K+ATP 泵的调节,使细胞内液的容量和成分保持恒定。细胞外液由组织间液和血浆组成,并随年龄增加有一定变化,其主要功能是维持细胞营养并为电解质提供载体。细胞内液以K+为主,细胞外液以Na+为主,Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质。维持正常的细胞外液容量,尤其是有效循环血容量,是液体治疗的关键和根本。

在生理状态下,血液的流体静力压及组织液的胶体渗透压和血浆的胶体渗透压及组织液的流体静力压是两组互相拮抗的压力,这两组压力保持动态平衡。组织液胶体渗透压、血浆胶体渗透压和组织液流体静力压皆稳定,分别为1.3kPa(10mmHg)、3.4kPa(25mmHg)和0.66kPa(5mmHg),而血液的流体静力压则在毛细血管动脉端和毛细血管静脉端有明显差别,前者为4.3kPa(32mmHg),后者为1.6kPa(12mmHg)。在毛细血管动脉端,血管内流体静压与组织液胶体渗透压之和大于血浆胶体渗透压与组织液流体静力压之和,所以液体从毛细血管内移向血管外;在毛细血管静脉端则相反,血浆胶体渗透压与组织液流体静力压之和大于血管内流体静力压与组织液胶体渗透压之和,液体从组织间隙移入毛细血管内。少部分组织液可通过淋巴管回纳入血液,组织液的形成和吸收处于动态平衡。水肿形成的机制,即上述平衡失调,体液自血管内逸出到组织间隙过多和体液自组织间隙回纳入血液过少。概括而言,引起平衡失调的原因不外①血浆胶体渗透压降低,②毛细血管内流体静力压升高,③毛细血管壁通透性增高,④淋巴液回流受阻。

白蛋白 应用的循证研究**

图片 2

组织间隙或体腔内过量的体液潴留称为水肿,然而通常所称的水肿乃指组织间隙内的体液增多,体腔内体液增多则称积水。水肿可表现为局部性或全身性,全身性水肿时往往同时有浆膜腔积水,如腹水、胸腔积水和心包腔积水。

  1. 达克龙主动脉移植物术前使用白蛋白预处理

  2. 严重的坏死性胰腺炎

体重输入速度ml/

在心力衰竭、肝硬变、肾病综合征的水肿形成中,肾素-血管紧张素-醛固酮系统起了辅助作用。心力衰竭时的心搏出量减少,肾灌注血量不足,刺激肾近球装置,使肾素分泌增多,后者使血管紧张素原变为有活性的血管紧张素Ⅰ,再经转换酶的作用将血管紧张素Ⅰ变为血管紧张素Ⅱ,后者作用于肾上腺皮质球状带细胞,使之分泌醛固酮,从而促进肾远曲小管的钠重吸收,招致钠潴留,引起血液晶体渗透压增高,后者刺激血管壁渗透压感受器,使垂体后叶分泌抗利尿激素,从而加强肾远曲小管的水重吸收。水的潴留助长了心源性水肿的形成。肝硬变时的水肿和腹水,也有醛固酮的作用参与,这是由于肝细胞对醛固酮的灭活作用减退,同时,在腹水形成之后,由于循环血量减少,又引起醛固酮分泌增多。肾病综合征因白蛋白大量流失,血浆蛋白量低落,发生水肿,体液自血管内向血管外逸出,循环血量下降,又激发肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性。

只要肝脏合成功能正常,在控制原发病后,补充充分的氨基酸,血白蛋白水平可自行恢复。盲目补充白蛋白反而抑制白蛋白合成,增加其降解。

电解质溶液电解质溶液经静脉输入后大部分将分布到细胞外液,仅有1/5 可留在血管内。乳酸林格氏液含有与血浆相近的电解质,但pH 仅6.5,渗透浓度为273mOsm/L,乳酸盐不能完全离子化时,仅为255mOsm/L,成为低渗液体,故对严重颅脑损伤、脑水肿和严重肝脏功能受损患者不宜选用,可给予醋酸林格氏液(pH7.4 、渗透浓度294mOsm/L)。

10. 肝肾综合征: 白蛋白与特利加压素的使用对部分Ⅰ型患者有效,对Ⅱ型患者的疗效不确定。方法为 1 g/kg连用 2 天,此后 20-40 g/d。

3、相关实验室检测指标

由于白蛋白缺乏色氨酸,其营养价值很低。在费用效益比方面更远低于平衡氨基酸制剂。

右旋糖酐

7. 心脏手术: 美国相关指南中建议术后扩张血容量,首选晶体液,继以胶体液,最后使用白蛋白。也有学者术后首选大剂量白蛋白进行大体积置换。

有创动脉血压是可靠的循环监测指标。连续动脉血压波型与呼吸运动的相关变化可有效指导输液,若动脉血压与呼吸运动相关的压力变化>13%,或收缩压下降.5 mmHg,则高度提示血容量不足;

目前研究证据不充分,但基于广泛的经验认为不适宜使用的:

由牛胶原水解而制成。目前的改良明胶具有扩容效能,血浆半衰期2~3 小时。国内常用4% 明胶,分为琥珀明胶(商品名:Gelofusine 又称佳乐施. )和尿联明胶(商品名:Haemercel 又称海脉素.)两种制剂。其对凝血功能和肾功能影响较小,应注意可能引起的过敏反应。

以下白蛋白使用的误区你是否也遇到过?

术中液体治疗的最终目标是避免输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注,及输液过多引起的心功能不全和外周组织水肿,必须保证满意的血容量和适宜的麻醉深度,对抗手术创伤可能引起的损害,保证组织灌注满意,器官功能正常。

临床上有时会听到医生向药房询问是否有白蛋白供应,然而白蛋白此种「供不应求」的现象背后却隐藏着不少不合理使用的情况。

SpO2 是围术期的重要监测项目,在组织血流灌注良好的情况下,SpO2 波形描记随呼吸变化则提示患者血容量不足;SpO2 波形不随呼吸变化,不能完全除外患者血容量不足。

15. 急性呼吸窘迫症: 白蛋白联合利尿剂可用于低胶体渗透所致的 ARDS。使用 25% 白蛋白 100 ml 注射,6-12 h1 次,持续 24-72 h。

20G 留置针50 ~ 60。 18G 留置针98 ~ 100 。16G 留置针200 ~ 210 。14G 留置针340 ~ 360

白蛋白最常见的使用误区

第一个10kg 第二个10kg 以后每个10kg 4 2 1

4. 热损伤: 最初 24 h,仅使用晶体液。胶体液的使用必须满足三个条件:烧伤面积>50%;超过 24 h;晶体液不足以维持血容量。出于费用考虑,推荐使用胶体液,有禁忌时使用白蛋白。

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6. 营养介入: 白蛋白不应做为肠外营养物质,除非严重腹泻并有肠道营养不耐受,且同时符合以下条件:显著腹泻;血白蛋白<20 g/L;短肽类肠营养剂无效;可排除腹泻的其他原因。

在循环血容量和组织灌注不足时需及时进行动脉血气监测。pH 对于维持细胞生存的内环境稳定具有重要意义,二氧化碳分压是反映呼吸性酸碱平衡的重要指标,标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐是反映代谢性酸碱平衡的指标,两者的差值可反映呼吸对[HCO3-] 的影响程度。

参考文献

5、麻醉手术期间的血液稀释:

9. 肝硬化与腹腔穿刺抽液: 抽液量<4L 时不应使用白蛋白。一次抽液量>5L 时,白蛋白可显著降低相关并发症及死亡率。EASL 建议给予量为 8 g/L,AASLD 推荐 6-8 g/L。

附件4 外周静脉留置针的最大流量

误区二:低白蛋白血症的补充

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